| 항목 | 응답범주 |
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| 1. 하루에 보통 몇 개비나 피우십니까? |
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| 2. 아침에 일어나서 얼마 만에 첫 담배를 피우십니까? |
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| 3. 금연구역(도서관, 극장, 병원 등)에서 담배를 참기가 어렵습니까? |
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| 4. 하루 중 담배 맛이 가장 좋은 때는 언제입니까? |
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| 5. 오후와 저녁시간보다 오전 중에 담배를 더 자주 피우십니까? |
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| 6. 몸이 아파 하루 종일 누워있을 때에도 담배를 피우십니까? |
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| 평가방법 | 10점 만점으로 6개 항목에 대해 표기한 점수를 합산한다. |
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| 판정방법 |
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